四川甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司赤普Ⅰ鉛鋅礦“2018·5·15”較大中毒窒息事故調(diào)查報告  據(jù)了解，2018年5月15日19時30分許，甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司赤普Ⅰ鉛鋅礦井下發(fā)生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失372萬元。

事故發(fā)生后，涼山州委、州政府高度重視，當(dāng)即安排州安監(jiān)局派人趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援及善后處理工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）及《涼山州人民政府關(guān)于將生產(chǎn)安全較大事故調(diào)查處理權(quán)授給涼山州安監(jiān)局的通知》（涼府函〔2010〕51號），5月21日依法成立由州安監(jiān)局局長魏漢昆為組長，州安監(jiān)局黨組成員周曉明為副組長，州紀(jì)委監(jiān)委、州安監(jiān)局、州公安局、州國土資源局、州總工會及甘洛縣政府有關(guān)部門人員為成員的甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司赤普Ⅰ鉛鋅礦“2018.5.15”較大中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、礦山基本情況

甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司（以下簡稱鴻照公司）赤普Ⅰ鉛鋅礦為地下開采礦山，采礦證采礦規(guī)模為15萬噸/年，開采礦種為鉛鋅礦，設(shè)計生產(chǎn)能力為6萬噸/年。該礦設(shè)計采用平硐開拓、拖拉機運輸、機械通風(fēng)、淺孔留礦法采礦。礦山現(xiàn)有3口井，其中1、2號井為采礦運輸井，3號井為通風(fēng)井。該礦采礦許可證號為C5100002010123230103784，有效期限為2018年2月1日至2019年3月28日。鴻照公司安全生產(chǎn)許可證號為（川）FM安許證字〔2015〕5104號，有效期限為2015年6月30日至2018年6月29日，采礦許可證及安全生產(chǎn)許可證均在有效期內(nèi)。經(jīng)查，2018年2月1日以來，鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。事故發(fā)生前，礦山在進(jìn)行系統(tǒng)維護和隱患整改工作，事故發(fā)生在與3號通風(fēng)井相連的一廢棄巷道中，該廢棄巷道在赤普Ⅰ鉛鋅礦礦權(quán)界外，事故發(fā)生點無采礦活動。

鴻照公司法定代表人、出資人為何志東，總經(jīng)理為蔣德云，礦長為陳明友。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

2018年5月15日18時10分許，鴻照公司3號井班組長殷登利帶領(lǐng)潘幫云、羅開發(fā)、文治友（其中殷登利、潘幫云、羅開發(fā)3人為鴻照公司員工，均在事故中死亡。文治友不是鴻照公司員工，受潘幫云邀請）一起進(jìn)入3號通風(fēng)井（1562米）查看風(fēng)路改造巷道情況，4人入井時未隨身攜帶便攜式氣體檢測儀和自救器。18時30分左右，4人到達(dá)3號通風(fēng)井風(fēng)路改造處下車，查看情況。隨后4人回撤，在回撤途中，一起進(jìn)入平巷左側(cè)距離鴻照1、2號井回風(fēng)口86米處的一下山廢棄巷道，下到約10米的岔口位置，文治友返回平巷小便，文治友小便后，準(zhǔn)備返回與其余3人匯合時，聽到下山巷道內(nèi)傳來叫聲，他立即跑進(jìn)下山巷道，看見岔口左邊約13米處一小洞口有光亮，跑到洞口一看，見3人已倒在巷道向下斜坡上，他們攜帶的礦燈在地上還亮著。文治友立即回到主巷道內(nèi)將扒渣機附近的高壓風(fēng)管拖到廢棄巷道小洞口，向洞內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)，隨后手握風(fēng)管進(jìn)入廢棄巷道準(zhǔn)備救人。文治友進(jìn)入小洞內(nèi)約1.5米即倒地，他立即將風(fēng)管對著自己的嘴吹了幾下，稍微清醒后迅速爬出洞口通知救援。20時10分左右，文治友出井向公司報告，公司立即組織人員下井施救。救援人員趕到后，先進(jìn)行通風(fēng)，隨后將3人從廢棄巷道拉出，開展急救，3人已瞳孔放大、沒有脈搏，均已死亡。

2018年5月15日21時54分，甘洛縣安監(jiān)局接到鴻照公司報案，立即組織甘洛縣礦山救護中隊趕赴事故現(xiàn)場，22時30分甘洛縣礦山救護中隊趕到現(xiàn)場時，3人已死亡，死者遺體于23時30分運出井口。

事故發(fā)生后，甘洛縣委、縣政府高度重視事故善后處理工作，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)  

（一）直接原因。

殷登利、羅開發(fā)、潘邦云3人在未先通風(fēng)并進(jìn)行氣體檢測合格情況下擅自冒險進(jìn)入長期停用的廢棄下山巷道內(nèi)，由于缺氧窒息而死亡，是造成本次窒息死亡事故的直接原因。

（二）間接原因。

1.鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦。

（1）礦山現(xiàn)場管理混亂，未嚴(yán)格落實出入井管理制度，入井人員未按規(guī)定隨身攜帶便攜式氣體檢測儀和自救器。

（2）3號通風(fēng)井風(fēng)路改造掘進(jìn)時，違規(guī)使用高壓風(fēng)代替局部通風(fēng)機通風(fēng)，且未進(jìn)行通風(fēng)檢測。

（3）安全教育培訓(xùn)工作流于形式，對新進(jìn)工人的培訓(xùn)時間沒有達(dá)到規(guī)定的72小時，只有約20分鐘，從業(yè)人員安全意識差，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒有掌握本崗位的安全操作技能。

（4）技術(shù)管理缺失，未按規(guī)定配備與采礦相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員，3號通風(fēng)井風(fēng)路改造未編制施工方案和安全技術(shù)措施方案。

2.甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。2018年4月25日，甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收后，出具的《關(guān)于同意赤普-Ⅰ鉛鋅礦開展系統(tǒng)維護工作的通知》（甘安監(jiān)發(fā)〔2018〕22號）中明確指出礦山達(dá)不到安全生產(chǎn)條件，同意礦山開展系統(tǒng)維護和整改工作，但未對工作開展情況進(jìn)行跟蹤。

3.甘洛縣國土資源管理部門。

甘洛縣國土資源局在與鴻照公司簽訂的《甘洛縣礦山守護責(zé)任書》、《甘洛縣國土資源局安全生產(chǎn)暨禁止越界勘查開采超層開采管理責(zé)任書》、《甘洛縣國土資源局礦山規(guī)范管理暨安全生產(chǎn)管理責(zé)任書》中明確禁止礦山企業(yè)超層越界采礦和探礦，并對廢棄井硐實施封堵。但近兩年來，甘洛縣國土資源局未對鴻照公司開展過相關(guān)檢查，對超層越界的廢棄井硐封堵情況未進(jìn)行現(xiàn)場核實，組織開展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不力。

4.甘洛縣人民政府。

甘洛縣人民政府對全縣安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實不到位，對相關(guān)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不力。

以上是造成此次事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于責(zé)任追究人員。

殷登利、羅開發(fā)、潘邦云擅自冒險進(jìn)入礦界外長期停用的廢棄下山巷道內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對本次事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于3人已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員。

1.蔣德云，鴻照公司礦山總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)礦山的安全生產(chǎn)管理工作，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在決定對3號通風(fēng)井實施風(fēng)路改造時，未督促制定風(fēng)路改造施工方案及相應(yīng)的安全技術(shù)措施方案，未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未及時發(fā)現(xiàn)并消除井下掘進(jìn)工作面違規(guī)采用高壓風(fēng)代替局部通風(fēng)機通風(fēng)、廢棄巷道封堵不嚴(yán)等安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，已涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，建議移送公安機關(guān)追究刑事責(zé)任。

2.陳明友，鴻照公司礦山礦長，負(fù)責(zé)礦山安全生產(chǎn)管理工作，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在決定對3號通風(fēng)井實施風(fēng)路改造時，未督促制定風(fēng)路改造施工方案及相應(yīng)的安全技術(shù)措施方案，未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未及時發(fā)現(xiàn)并消除井下掘進(jìn)工作面違規(guī)采用高壓風(fēng)代替局部通風(fēng)機通風(fēng)、廢棄巷道封堵不嚴(yán)等安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，已涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，建議移送公安機關(guān)追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處分人員。

1.阿西打洛，中共黨員，2010年5月任甘洛縣國土資源局黨組書記、局長至今，主持全局工作，未按照《甘洛縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”暫行規(guī)定》（甘委〔2014〕122號）規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，組織開展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由甘洛縣紀(jì)委監(jiān)委對甘洛縣國土資源局黨組書記、局長阿西打洛予以政務(wù)立案調(diào)查，并給予行政警告處分。

2.阿木解的，中共黨員，2016年11月任甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長至今，主持全局工作，未按照《甘洛縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”暫行規(guī)定》（甘委〔2014〕122號）規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)。甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦開展系統(tǒng)維護和整改工作未進(jìn)行跟蹤，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由甘洛縣紀(jì)委監(jiān)委對甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長阿木解的予以政務(wù)立案調(diào)查，并給予行政警告處分。

3.建議責(zé)成甘洛縣政府向涼山州政府作出深刻檢查，由涼山州政府約談甘洛縣政府縣長和分管安全生產(chǎn)工作副縣長。

（四）行政處罰建議。

1.鴻照公司未嚴(yán)格落實非煤礦山安全管理制度，現(xiàn)場管理混亂、技術(shù)管理缺失、職工安全教育培訓(xùn)流于形式，未及時排查整治安全隱患而導(dǎo)致發(fā)生較大事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款和第八十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項規(guī)定，建議對鴻照公司處以罰款人民幣70萬元。

2.何志東，鴻照公司唯一出資人，法定代表人，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司管理混亂，未能及時消除安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項規(guī)定和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第四條第二款第(一)項規(guī)定，建議對何志東處以上一年年收入（上一年年收入按2017年四川省城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資58671元的7倍計算）40%的罰款，人民幣164278.8元。

3.其布布沙子，鴻照公司礦山副礦長，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其布布沙子安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，五年內(nèi)禁入該行業(yè)。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）規(guī)定，建議對其布布沙子處以罰款人民幣2.3萬元。

五、防范措施

（一）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定。甘洛縣縣委、縣政府要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定，舉一反三，充分認(rèn)識到當(dāng)前全縣非煤礦山開發(fā)中面臨的嚴(yán)峻安全生產(chǎn)形勢，迅速采取嚴(yán)厲有效措施對非煤礦山開發(fā)實施綜合整治，切實扭轉(zhuǎn)當(dāng)前甘洛縣安全生產(chǎn)工作的被動局面。

（二）甘洛縣政府應(yīng)高度重視安全生產(chǎn)工作。要向縣委常委會專題匯報并研究解決加強安全生產(chǎn)突出問題，建立健全安全生產(chǎn)工作長效機制，加強領(lǐng)導(dǎo)，有效解決非煤礦山行業(yè)管理與安全生產(chǎn)中的重大問題協(xié)調(diào)與溝通。要結(jié)合“打非治違”和礦山整頓關(guān)閉工作，研究提出礦產(chǎn)資源整合和關(guān)閉礦山措施，促進(jìn)礦山整頓升級。

（三）深刻汲取事故教訓(xùn)，不斷強化安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作。全面開展非煤礦山安全生產(chǎn)隱患大排查與專項執(zhí)法檢查，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、地方政府落實屬地監(jiān)管責(zé)任、主管部門落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門落實綜合監(jiān)管責(zé)任。

（四）嚴(yán)格落實非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。甘洛縣非煤礦山企業(yè)要針對這起事故暴露出的現(xiàn)場管理混亂、技術(shù)管理缺失等問題，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)程，配備足夠的專業(yè)技術(shù)人員和安全生產(chǎn)管理人員，加強職工安全教育培訓(xùn)，強化井下通風(fēng)管理，加強采空區(qū)治理和廢棄巷道封堵等安全生產(chǎn)管理工作，以防中毒窒息、冒頂片幫、透水等事故為重點，深入開展各種安全隱患排查治理，有效遏制事故發(fā)生。

（五）依法追究責(zé)任到位。舉一反三，強化安全生產(chǎn)警示教育，加大安全生產(chǎn)法制宣傳與教育培訓(xùn)力度，營造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境，推動地區(qū)安全發(fā)展、高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。